18-02-2020

Le 9° symposium sur le scanner « volumique » (Nancy, 7/8 février) était la récurrence biennale d’une manifestation consacrée au progrès du scanner, organisé par le Pr Alain Blum (Nancy) et le Dr Marc Zins (Paris). Une des originalités est la place accordée aux fabricants et autres prestataires, y compris une certaine nouvelle entreprise, qui viennent présenter, voire défendre, leurs produits dans une ambiance très attentive renforcée par des matchs, médicaux et/ou techniques, et des communications plénières. Le public est donc assez mélangé. Le groupe VIDI était bien représenté, avec deux Directeurs Généraux, les Drs Robert Lavayssière et Laurent Verzaux, qui assurait aussi la co-modération de la séance sur le PIMM, et des adhérents venus en nombre relatif. Une petite exposition technique permettait des rencontres et des approfondissements lors des pauses.

L’ouverture prononcée par Monsieur le sous-directeur du CHRU de Nancy a donné le ton, l’hôpital, et lui seul, accorde toute son importance à la technique et à l’imagerie. Assez paradoxalement, on a assez peu parlé du scanner, sauf de l’acquisition spectrale qui nécessite des scanners plutôt de haut de gamme. Cette technique existe depuis plusieurs années et les discussions ont bien montré l’apport, parfois marginal dans certains cas et, aussi, les difficultés d’interprétation (flous des bords vasculaires notamment).

L’avenir, encore un peu lointain et se tournant vers « l’imagerie de précision », se partage entre les scanners « conventionnels » en ultra-haute résolution et les scanners à compteur de photons dont un modèle expérimental est utilisé à Lyon, 2° version, financement européen (6 M€). Les avantages de l’ultra-haute résolution (UHR) sont multiples, comme en photographie, démonstration de fines artères jamais vues jusque-là, cartilage aryténoïde et cartilage corniculé habituellement non dissociés lors des études laryngées, texture pulmonaire normale et pathologique, analyse de stents, etc…

On pourrait presque dire que l’Intelligence Artificielle (IA) s’est emparée de la première place.

Le « deep learning » avec ses réseaux neuronaux améliore la qualité d’image en diminuant le bruit de façon significative et en améliorant le contraste, ce qui signifie diminution potentielle de l’exposition aux rayonnements et de la dose de contraste. La même progression s’applique au TEP scanner : diminution de la dose injectée, rapidité accrue et meilleure qualité d’image. L’IA pourrait aussi s’emparer du « dépistage opportuniste », détection d’anomalies lors d’un examen motivé par une cause précise : quantification de la graisse abdominale et sous-cutanée, des calcifications artérielles, de la densité osseuse mesurée en L1 à la recherche de l’ostéoporose (peu influencée par l’injection, seuil 95 uH) et des masses musculaires pour évaluer la sarcopénie, sans oublier la stéatose hépatique. Toutes ces tâches répétitives, mais très utiles, pourraient être confiées à l’IA et intégrées dans un compte-rendu structuré dont il a aussi été question, par ailleurs. L’intérêt pronostic des différentes anomalies, parfois associées, a bien été démontré.

Bien sûr, l’IA s’applique potentiellement à toutes les étapes du parcours du patient, de la prise du rendez-vous jusqu’à l’examen, voire aux procédures interventionnelles robotisées guidée par le scanner, et à la gestion de « l’après », intégration dans le dossier patient et suivi, personnel et statistique. L’IA est source de mille fantasmes copieusement alimentés par divers gourous et annonces fracassantes. Une méta-analyse récente a soulevé la question fondamentale : une étude comparative a-t-elle démontré une efficacité réelle ? Ainsi, une méta-analyse (Lancet Digital Health, octobre 2019) de 35 000 articles, en nombre croissant, course au CV oblige (« CV creep »), a montré que seulement une vingtaine étaient scientifiquement recevables et encore… Voilà qui jette un jour un peu cru sur la réalité, même si les différents orateurs admettent que l’IA ne peut être ignorée.

Si les fabricants s’attachent à développer la place de l’IA dans la gestion des examens en remarquant que les machines sont parfois sous-utilisées, faute d’une formation et/ou d’une compréhension suffisante, un intervenant, et non le moindre, leur a demandé de bien vouloir s’assurer que leurs systèmes fonctionnent vraiment au lieu d’ajouter des problèmes supplémentaires, en attendant le « radiologue augmenté ». L’IA peut donc être une « opportunité » si elle reste sous le contrôle de l’homme et que l’on puisse répondre à quelques questions simples sur le thème de « A quoi sert l’IA : A faire ce que je sais faire ou à faire ce que je ne sais pas faire ? Ce qui est vraiment utile ou ce qui l’est moins ? ».

La question de « La Donnée », dont la valeur n’est pas connue, avec différents modèles économiques, a figuré en bonne place avec un point sur DRIM IA, l’utilisation des données et même des considérations pratiques (FOR), sans oublier ni le Cloud ni le DACS dont l’importance a été soulignée. On a souligné les différences d’attitudes en fonction des régions du monde en opposant un certain laxisme américain et la réglementation européenne en matière de protection des données.

La place de la radiologie interventionnelle augmente sans cesse, avec le scanner, mais aussi avec des robots multiples, outre les célèbres robots fabriqués par Da Vinci, mais l’avenir reste parsemé d’embûches et de développement pour encore quelques années où investissent aussi les GAFA dont Google. C’est aussi l’occasion de se poser la question de la formation des internes et de l’utilité des entraînements par simulations des actes, du parcours du patient, parfois chaotique, ou même de la perception du médecin radiologue interventionnel face aux confrères, aux patients, aux « payeurs » et à l’opinion… Le radiologue se doit donc d’être capable d’un raisonnement clinique, de prendre une décision, de collaborer, de communiquer, d’être un professionnel et un gestionnaire. Enfin, il faut que le parcours interventionnel dans une structure soit bien identifié en tant que tel et individualisé comme une activité spécifique dans l’organisation globale des soins.

Une partie du symposium a été consacrée à la place relative de l’IRM face au scanner dans de multiples applications et chacun a de bons arguments pour préférer telle ou telle technique en sachant que les techniques se valent et/ou se complètent souvent !

Notons la présence de la Chine dans plusieurs domaines, scanner et IA, avec une réactivité suffisante pour proposer un logiciel adapté au Coronavirus…

La mise en commun des équipements et du fonctionnement global, la PDS y compris, peut aussi passer par le PIMM selon une table ronde animée par Philippe Cart et Laurent Verzaux. Le PIMM n’est pas une idée nouvelle et les textes (article L 6112-15 du CSP) permettent d’envisager des rassemblements public/privé qui restent aussi des affaires d’hommes comme l’ont montré les différents intervenants des deux secteurs, avec des aventures assez variées. On remarque un renouveau d’intérêt de la part des CH et même du CHRU de Nancy, souvent motivé par la raréfaction des « professionnels » et des considérations financières récurrentes qui masquent commodément la forêt de la réalité du monde hospitalier. L’important est d’assurer un service territorial à tous les patients selon l’adage « le bon examen par le bon professionnel au bon endroit avec le bon équipement ». La représentante de l’ARS, dans sa conclusion, a bien souligné la place de la téléradiologie, mais aussi la crise de la radiologie publique.

La conclusion du symposium est passée par l’éthique, mais aussi par les risques de cyberattaque démontrés par une spécialiste de la DGSI et on peut énoncer que le risque est partout, de la prise USB au « smart phone », qualifié de doudou numérique, en passant par l’internet. Autant dire qu’un bilan de compétence et des mesures de prévention sont indispensables, même si elles ne suffisent pas.

Dr Robert Lavayssière

Directeur Général du Groupe VIDI